注意力缺陷過動症-取自中原大學特教中心

導言注意力缺陷過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,以下簡稱ADHD)在情緒障礙的特殊教育中,無論是國內國外,都受到廣泛的注意;政府與民間也投入相當的時間和經費,期能給ADHD的孩子甚至成人帶來一個比較平坦而豐富的人生。

ADHD的孩子長久以來曾經遭受到不少的誤解和無盡的委屈。由於本身無法自制的衝動、言行舉止毫無頭緒,甚至心神不定、坐立不安。學齡兒童有此症狀其學業的荒廢自然不在話下。由於言行衝撞,經常受到同學的迴避或排擠,人際關係殊難建立。因此憂鬱與焦慮的情緒以及嚴重的行為問題接踵而至。這一連串的問題給家庭和學校帶來相當大的困擾。如果不及時處理,甚至會變成嚴重的社會負擔。下面就是一個活生生的實例。

一個中年人把他十歲的兒子帶去看心理專家。經過兩個星期的觀察診斷,這個心理專家告訴他,他的兒子有注意力渙散與過動症。他聽到這個診斷後掩不住心中的悲傷,痛哭失聲。心理專家告訴他,孩子患有這種行為症狀相當普遍,只要方法用對,並不難治療。他說他不是為兒子傷心,而是為自己的不幸而流淚。他說三十年前他的行為問題和他兒子目前的情形如出一轍。當時他日日掙扎,對自己的行為毫無自治能力。但是當時父母老師都把他當作是調皮搗蛋的壞孩子,不但從未協助他,而且天天責備他處罰他。更不幸的是被人冠上一個『壞孩子』的頭銜後,幾乎斷送一生。他高中沒有唸完就輟學,並且開始喝酒和吸毒,結果因搶劫加油站而身陷囹圄長達五年之久。 

的確,患有注意力渙散與過動的孩子過去受到無盡的誤解與委屈。這種症狀確實是孩子學習與行為問題的根源,但在三十年以前這種孩子都被稱為是未成熟、衝動、不聽話、不用心、沒有教養、惹是生非、擾亂、甚至是學習障礙的孩子。一九七0年代由於特殊教育的普遍,這種孩子漸漸地受到重視,教育與心理專家也開始研究他們特殊的問題。最初這些學者把這種症狀取名為輕微腦傷(Minimal Brain Injury)並與學習障礙(Learning Disability)混在一起。後來以他們的行為特徵—過動(Hyperactivity)來給他們取名。一直到一九八0年美國精神病協會(American Psychiatric Association)出版的心理症狀診斷統計手冊第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ,Third Edition,簡稱DSM-Ⅲ)才正式命名為注意力缺陷症(Attention Deficit Disorder)。到一九八七年DSM-Ⅲ-R又修正為注意力缺陷與過動症(Attention Deficit / Hyperactivity Disorder)。這種孩子往往呈現學習困難、低成就、反社會行為以及情緒障礙等問題,如果不及早治療糾正,進入青少年階段後很容易演變為吸毒、酗酒、犯罪等更嚴重的問題。近三十年來專家學者潛心研究,在診斷與治療上常有突破性的新發現。另一方面,根據美國醫學協會(American Medical Association)一九九三年的報告,這種孩子的出現比例每四到七年之間就增加一倍。到一九八七年,大約百分之六的孩子患有這種行為症狀。目前國內教育界,尤其特殊教育的專家對此問題也日益重視。

經過幾十年的探討研究,教育與心理專家發現ADHD的孩子的確有難言的苦衷。這種行為問題主要是起因於腦部功能的失常,孩子的腦神經傳送系統、腦部網狀刺激系統和腦前葉無法管制警覺、興奮和衝動。同時,因為腦部對外來的刺激無法做有效的過濾,孩子對任何刺激都會反應,注意力自然無法集中。根據無數臨床治療的報告,這種孩子百分之七十五對刺激藥品有良好的反應,另外一些孩子比較適合於某些抗憂鬱症的藥和抗精神症狀的藥品。然而,這些藥品都有可能引起不良的副作用,醫師和父母對用藥的利弊得失要再三斟酌。就算藥品能夠控制孩子的症狀,其他行為處理的策略依然不可忽略。此外,社會技能的訓練使孩子待人接物知所進退、情緒的輔導以建立自尊自信、學校和家中特殊的教學與輔導、對父母和老師的協助和支援,以及飲食的控制等等,都能給孩子提供適當的管道,邁向比較正常的人生。

醫藥、教育以及行為的控制就算設計得天衣無縫,並不保證這個孩子將來一定走向人生的坦途。但是家庭、學校、社會應該攜手合作,使一個人的生活不至於那麼坎坷。在此再度引用一個實際的例子作為解釋。

小雯高中第三年唸一半就因為行為問題和功課不佳而輟學。她到一家旅行社工作,擔任卷宗的歸類。她是一個過動又衝動的女孩子,有空就跑出去自己一個人抱著籃球投籃自娛,或是騎腳踏車到處遊蕩。她的上司對她的工作態度相當不滿意。她的確是坐立不安,工作不到五分鐘就不見蹤影,稍一被責備還會大發脾氣。經過學校輔導人員的推薦,她轉到一個大工廠,負責運送零件到各個部門,或把成品運到門市部。因為這個職業的轉換適合於她的行為傾向,以前在學校和在旅行社的行為問題完全消失,變成一個非常負責的工作人員。

近年來國內在ADHD的教學與研究急起直追,對這種孩子的瞭解、診斷、治療投下相當的時間和精神。這是非常可喜的的現象。美中不足的是國內外的家長和老師經常矯枉過正不分青紅皂白的把行為形態相似的孩子冠上ADHD的頭銜,造成診斷氾濫與歪用的現象。這種指鹿為馬的情形也是我們要努力改正的地方。  

[症狀] ADHD症狀的診斷相當困難,張冠李戴的情形所在都有,這也是過去忽略這種孩子的主要原因。根據紐仕斑和貝格勒(Nussbaum & Bigler,1990)的分析,ADHD很難確認的原因有四。對這些原因必須有充分的瞭解才能談到症狀的認識。

第一、這種行為症狀往往只有在有秩序、有組織的情況中才會顯示問題的存在。例如小孩子在家中、在公園裡蹦蹦跳跳並無不對,在教室裡坐立不安才會成為問題。因此,對學齡前的兒童,父母和老師要深入觀察孩子日常生活中的舉止動態才能看出ADHD的徵兆。例如吃飯看電視是不是無法集中注意力;或是在幼稚園裡是不是無法完成一件簡單的工作或遊戲。

第二、一般兒童身心的發展在一歲半到四歲之間總是顯得精力特別充沛,活躍好動。這和ADHD往往混淆不清。三歲到五歲以後的孩子注意力才會慢慢的集中。如果五歲以後還無法坐下來靜靜地聽一段故事,才顯出ADHD的徵兆。這種情形往往會延誤適當的診斷與治療。

第三、過去學校認為孩子學習有障礙,行為有問題,並不是學校的責任。老師對這種小孩的問題有的不聞不問,有的採取強制壓抑和處罰的方法。如果方法無效,只好讓他們在學校中自生自滅,甚至讓他們輟學回家,以免妨礙其他學生的學習活動。一九八0年代發現一般孩子中百分之二到十竟然有這種問題,從此特殊教育才對此普遍地重視,也才注意到適當的診斷、治療和補救教學。

第四、研究兒童學習與行為問題的專家對這個問題的研究已有幾十年的歷史,但始終找不到一個合適的名稱來稱呼這種惱人的症狀。最初稱之為輕微腦傷(Minimal Brain Injury)或輕微腦部功能失常(Minimal Cerebral Dysfunction) ,後來又改稱為兒童過份活動反應(Hyperkinetic Reaction of Children),一九八0年DSM-Ⅲ正式取名為注意力渙散症,簡稱ADD。一九八七年修訂的DSM-Ⅲ-R再加上過動,改稱為注意力缺陷過動症,亦即行之十三年的ADHD。


除了紐仕斑和貝格勒的解釋以外,有些專家特別指出ADHD往往與學習障礙、智能障礙或精神症狀混淆不清。貝都門(Biedehman et al.,1991)等人特別指出,學習障礙通常是指孩子在學校課業讀寫算各方面中,有某一項特別的落後或困難。智能障礙則是指孩子一般智能和學校功課都有全面性的遲緩。當然有些智能障礙的孩子也有ADHD的症狀;如果有這種情形,兩種診斷可以同時並列。另有些孩子可能有精神症狀但也有ADHD的行為特性,遇到這種情形則是精神症狀為主要診斷。

一、DSM-Ⅳ的診斷標準

患有ADHD的孩子最顯著的症狀是注意力沒有辦法集中,有的則兼具有過動的症狀,更有孩子雖有過動,但注意力渙散並不嚴重。就是注意力渙散與過動本身也有程度上的差別。例如過動的孩子較輕微的會顯得坐立不安,最嚴重的可能會橫衝直撞;注意力渙散的孩子輕微的可能會注意力隨時在轉移有如風吹草木動,最嚴重的可能是無法做功課,東西隨拿隨丟。注意力缺陷與過動合起來又有不同的程度。(請見二、注意力缺陷過動的行為形態。)

1、注意力缺陷要在下列症狀中出現六種以上,而且這些症狀已有六個月以上的歷史。這些症狀的出現與正常兒童的成長應有相當大的差別:
(1)經常對事物的細微末節掉以輕心。做功課時、遊戲時或其他活動時,經常出現無心的錯誤。
(2)經常對工作、功課或遊戲無法保持注意。
(3)當別人對他說話時,經常看似無法聽進去。
(4)經常無法完成指定的功課、遊戲或日常事物。
(5)經常無法把事物或活動連貫起來。
(6)經常避免或拖延一些需要費精神的活動,如學校功課或是動腦筋的遊戲。
(7)經常丟掉日常必需的東西如玩具、文具、書本簿子。
(8)外界稍有動靜就會轉移注意力。
(9)經常忘記日常的事務。

2、過動在下列症狀中要出現六種以上,而且這些症狀已有六個月以上的歷史。這些症狀的出現與正常兒童的成長有相當大的差別:
(1)經常坐立不安,手足無措;勉強坐在椅子上也是不斷扭動身體。
(2)在教室中或是其他需要靜坐的地方,會經常離開座位。
(3)經常跑來跑去,爬上爬下。
(4)無法安靜地遊戲或是從事休閒活動。
(5)就如身上帶一個馬達,時時都在轉動。
(6)口無遮攔,早上一覺醒來就講個沒完。
(7)在教室中,老師的問題都沒有說清楚,孩子就搶著發言回答。
(8)沒有辦法等待,沒有輪流的觀念。
(9)別人談話或遊戲時,插手打攪別人的活動。

3、ADHD的症狀在七歲以前就已出現。

4、ADHD症狀所造成的行為問題要在兩種以上的場合出現。例如在學校、家中或工作場所都會出現同樣的症狀。

5、孩子的行為症狀對人際關係、功課以及日常生活有相當的妨礙。

6、這些症狀的發生並非智能發展的問題、精神分裂或其他精神症狀;也不能用其他情緒問題來解釋。

7、有的孩子注意力渙散與過動兩者兼而有之,有的主要症狀是注意力渙散,有的則是以過動為主要症狀。

二、注意力缺陷與過動的行為形態

一九八七年美國精神病協會修訂DSM第三版的時候,曾把注意渙散加上過動所造成的問題,依其嚴重性綜合為十六個層次,排在越前面的症狀越輕微,越後面越嚴重。不管輕微或嚴重,下列的行為型態是ADHD的最好寫照。

1、幼小的孩子顯得焦躁不安,在位子上經常蠕動或扭曲身體。青少年的孩子不一定會坐立不安或不時地蠕動,但會在主觀上覺得無法靜坐下來。

2、在某些需要靜坐的場合如看電影、在餐館吃飯等,無法坐在自己的座位上,經常爬上爬下跑來跑去。

3、外面稍微有動靜就使他分神。甚至無關緊要的刺激,例如街上有人按汽車喇叭或教室前有人走過,一般孩子都是視若無睹,這種孩子卻會把功課丟在一邊,趕快跑出去探望到底是怎麼一回事。

4、無法耐心等待,尤其在團體遊戲中,往往還沒有輪到他,就會按耐不住,搶先去玩。這種孩子沒有輪流的習慣,更無法排隊等候。

5、由於一股無法自制的衝動,經常未經思考就脫口而出;甚至別人的問題都還未說完,他已開始回答。

6、沒有辦法把別人交代的事或把大人的教導貫徹實施,所以他不照規定做功課,也無法完成父母交代的小差事。這種情形的發生是因為這個孩子的注意力渙散,因而無法牢記工作或活動的內容,也無法採取適當的步驟來完成。這種情形與不聽話或是無法瞭解大人的意思不能混為一談。

7、無法注意事物的細節,因此做事、做功課錯誤百出,或是把事情弄得雜亂無章。由於注意力渙散,經常一件事還未做完就開始另外一件事,到頭來費了九牛二虎之力還是一事無成。

8、看起來他根本心不在焉,人在心不在,所以別人說什麼就很難聽進去,或是別人話未說完他已開始行動。

9、對於需要動腦筋的事感到為難。因此,他會設法逃避這些事,例如做功課、下棋、畫圖等等。不過,他之所以討厭這些事並不是因為缺乏動機或是他對別人的反抗,而是因為他無法專心做這些事。

10、即使是他最喜歡的遊戲或休閒活動,也無法專心而安靜的玩。就算是安靜的遊戲他也會喧嘩取鬧。

11、一打開話匣子就不能罷休,而且經常文不對題,不管有沒有人聽,只顧傾瀉。

12、在行動上也是一發動就不休不止。例如衣鞋還沒穿好就已衝出大門;在室內橫衝直撞,經常把東西碰撞得東倒西歪。

13、經常在學校的學習活動中、社會交遊的活動中,或其他休閒活動中,干擾他人的工作或遊戲,使人感到不悅。例如在談話中插嘴批評、不聽別人的指示、拿走別人的東西、觸摸不該碰的東西,做出小丑滑稽相等等。

14、在社交場合中,不能傾聽別人的談話,經常變換談話的主題,無法配合別人的談話,或是不遵守習俗和常規,因此引起別人的厭煩。

15、無法建立良好的工作習慣。工作的工具或學校的課本不是損壞就是東丟西放,事物的安排也是雜亂無章。

16、由於過動和衝動,經常做出危險的舉動。例如衝入街道而發生意外、打破貴重的東西、無緣無故打開瓦斯爐,或是抓起火熱的鐵鍋等等。

三、注意力缺陷與過動的連帶問題

孩子ADHD的輕重雖有不同,但對孩子生活上的影響既深且鉅。這些影響最深遠的是孩子學校功課趕不上,人際關係與情緒上的障礙以及反社會行為的發展。根據紐仕斑與貝格勒的研究,有三個主要的問題父母和老師要特別關切:

(一)學習活動

絕大多數ADHD的孩子,學校的功課都是一塌糊塗。這個道理相當淺顯;學校功課最需要孩子注意老師的教學,專心地閱讀和思考問題,尤其在一定的時間限度內要完成作業或試題。對這個孩子來講,其困難之處可想而知。如果ADHD的孩子能夠得到一對一的教學,把學校活動細分為數個小單元,並把環境作適當的控制,他的學習活動依然可以達到相當的成就。要是這種孩子加上智能障礙或是有學習障礙症狀,那麼學習活動就難上加難。事實上,這種雙重診斷的案例還相當多。

(二)社會關係與情緒的問題

ADHD的主要症狀中,衝動是一大問題;這種問題對於社會關係和情緒的發展有重大的妨害。衝動莽撞的孩子沒有辦法和人和諧相處,因此常受排擠。他們常會搶第一、插隊、拿走別人的東西,和人講話無頭緒,或在遊戲中容易感到厭倦而造成風波。這種種瑣碎卻惱人的言行很惹人厭惡,因此找不到知心的朋友,其結果是自尊心受到嚴重的打擊。同樣的道理,這種問題也給父母、老師或其他負責教養的大人帶來極大的困擾。沒有受過訓練的父母不知道如何引導這種孩子,只好採取安撫的辦法,只要孩子能靜下來就讓他隨心所欲,其結果是增強孩子的過動與其他違規的行為。教室中的情況不同,其結果也好不到哪裡去;老師們遇到這種孩子往往使用處罰和高壓的手段迫使孩子暫時平靜下來,而忽略孩子無法自我控制的苦衷。由於在學校中、在家中、在遊戲場合中一再受到排擠、壓制或冷言相向,再加上一再地挫折,各種情緒問題與精神症狀油然而生;最顯著的是憂鬱、焦慮、躁鬱以及自尊心受損。巴克萊(Barkley,1998
)綜合研究1980到1990年之間發表的文獻,發現ADHD的孩子百分之四十四兼有一種精神症狀,百分之三十二患了兩種精神症狀,再有百分之十一患有三種以上的精神症狀。他認為這些情緒問題和精神症狀又會衍生其他更嚴重的行為問題,如違抗、違規以及青少年犯罪。

(三)違規與少年犯罪

ADHD的孩子如果沒有好好規範,極有可能會節外生枝而發展出其他不適當或觸犯法令的行為。有些孩子雖然沒有存心作惡,但因其衝動的本性,常會做出犯法的行為。例如破壞別人的東西、逃學、偷竊等等都是過動的延伸。再者,有些孩子ADHD加上情緒的困擾,可能會引發憎恨和反抗,甚至進一步有計畫有預謀的做出侵犯他人權益,違反公眾安全的事件。一旦注意力缺陷加上情緒問題,又出現違規的行為,問題層層疊疊,處理就相當困難。 

 [肇因]到目前為止,ADHD的肇因來自何處,眾說紛紜。目前最受重視的解釋是:腦部功能失常以致無法產生適當的刺激,或是無法整理和控制外來的刺激。其他如遺傳因素、敏感的反應以及環境的因素也不可忽視。

一、腦部功能失常

最早也是最有力的理論是孩子在出生時,或是出生後因為感染疾病或發燒過度以致腦受傷,因而引起過動的毛病。最近的理論則認為ADHD的孩子腦組織並沒有受到傷害,而是生而俱有的連接或傳送系統有了故障。

(一)神經傳送體(Neurotransmitter)

紐仕斑等人認為神經傳送系統的功能失常或化學因素不平衡是造成ADHD的主要因素。神經傳送體是指腦中的一些化學因素;它的功能是傳送整個腦部的消息,並建立一個生化的腦部組織。這個組織的重要職責是控制個人的警覺、興奮以及語言動作。如果這個組織因為化學因素不平衡,整個神經傳送系統就失去控制,這個人的警覺性、注意力,甚至身體的舉動都不聽從指揮。有些專家使用藥物來控制孩子ADHD的症狀,就是因為這種藥品可以糾正神經系統中化學因素不平衡的毛病。

(二)腦部網狀刺激系統(Reticular Activating System,簡稱RAS)

另有一些專家認為RAS的功能失常是ADHD的主要原因。RAS是指大腦下端腦莖中的一個組織或系統。它的功能在調節一個人的警覺和興奮。例如有人在車禍中傷到RAS系統,可能會降低其警覺性,甚至陷入昏迷狀態。同樣的道理,拳擊選手腦部受到重擊時也會頭昏眼花而失去知覺。一個人如果一再承受這種重擊,遲早會造成永久性的腦部傷害,因而警覺性和注意力會渙散下來。另一方面,一個人飲用提神的咖啡、茶、可口可樂等含有大量咖啡因的飲料,則是用來刺激RAS的系統。孩子RAS的功能失常時會影響他集中注意力。再者,RAS在神經系統中用來過濾一些雜亂無章的刺激,選擇有意義的刺激才產生反應。要是這個系統有故障,孩子對外來千千萬萬的刺激會無所適從。例如孩子在教室中應該注意老師的教學,然後寫自己的習題,但是RAS有故障的孩子可能稍微風吹草動就會使他分心,教室裡的小動物出聲音他會跑去看,有人從走廊走過他也會探頭探腦,甚至同學談話他也要參上一腳。刺激性的藥品有助於控制孩子過動的毛病,主要是增強RAS的功能以發揮過濾和澄清的作用。

(三)腦部發展遲緩(Lag in Brain Development)

根據麻仕門等人(Massman et al.,1988)的看法,腦前葉(Frontal
Lobe)與一個人的注意力有密切的關係。有人腦受傷損壞了前額的腦部因而發生容易分神和衝動的現象,就是一個明顯的證明。一九八一年美國前總統雷根的新聞秘書在槍擊中傷及腦前葉,這些年來逐漸康復,但是注意力渙散的情況毫無改變。麻仕門等人進一步指出,孩子腦部的發展要經過幾個階段:孩子出生後最先成熟的是主管感覺和動作的部位,控制手眼的協調、手指的靈活運用等;再來是主管思考與行為的部位,諸如邏輯的思考、注意力的集中、衝動的控制都是在腦前葉成熟之後才有控制的能力。腦前葉的發展相當緩慢,一般都要到青少年階段才完全成熟。因此,四、五歲的孩子就比十二、三歲的孩子好動而且容易分神。以這個道理來分析,有些孩子因為腦前葉的發展遲緩,雖已十歲,言行舉止卻如五歲的孩子。這也說明為什麼有的孩子注意力渙散和過動的症狀到青少年期以後會慢慢的緩和。

二 、遺傳的因素

ADHD有代代相傳的可能。紐仕斑與貝格勒指出:ADHD的孩子之中,百分之二十到三十自己的父母或兄弟姊妹也有同樣的問題。因此,有些ADHD孩子的神經系統受到遺傳因素的影響,生而具有心神不定和好動、衝動的傾向。就以導言中所舉出的例子而言,有些父母帶孩子去求診,發現孩子有ADHD的症狀,其實這些父母本身往往也是過來人,只是他們幼年的時候,大人都把他們誤認為調皮搗蛋的壞孩子,使他們蒙受太多的委曲。

三 、敏感的反應

一般人提到孩子無法專心就會聯想到是因為食物所引起的敏感反應。經過三十年的印證,這種說法似有幾分道理,但也不盡然如此。一九七O年代盛行的說法是日光燈會造成孩子過動的毛病,但經過嚴密的科學實驗,這種理論已遭推翻。至於食物中的色素、味精、糖份、人工味料以及防腐劑等等對孩子的影響,經過深入的研究,發現只有少數孩子的ADHD與食物有關,而受影響較深的往往只侷限於六歲以下的幼童。有些父母把孩子的過動歸罪於糖吃太多,這可能有表面的根據,因為這些父母發現他們的孩子都過動,也都視糖如命。但是專家的解釋是幾乎每個孩子都愛吃甜食,只是這種孩子無法自我節制,一吃就停不下來,而且父母往往以糖果來換取孩子片刻的安靜。因此糖吃多了常是過動的結果而不是過動的肇因。話說回來,一般專家認為減少糖份、色素、人工味料等等不一定會減少孩子ADHD的症狀,但對孩子的健康確實有好處,何樂而不為?

最新的說法是環境的污染會造成孩子的敏感,因而使孩子無法專心。目前最受重視的是汽車排煙,以及自來水管中含帶的鉛。這種有害的礦物質吸入肺部或吃進胃腸,積少成多,對腦部有極大的影響。再如有些幼童吃下含鉛量高的脫落油漆片,有的會造成嚴重的智能障礙,有的會造成ADHD。同樣的道理,孩子吃下含有農藥的食物和其他的毒品也有造成無法自我控制的現象。

四、環境的因素

有些孩子非常好動,大人愈是制止,愈是變本加厲。這種行為似在引起大人的注意,也有可能是對大人的反抗。但不管如何,這種好動往往是來自外在環境的刺激和增強。基於這種觀察,一般人的觀念是父母把孩子寵壞了,或是不知道怎麼教孩子。有的父母相互責怪,有的父母與老師為此指責對方未盡教導之責。事實上,真正ADHD的孩子與大人的教養並無直接的關係。外界環境的刺激因素和大人教養方法不當可能會給問題火上加油,但這不一定是ADHD的根源。因為孩子過動和注意力渙散早在幼兒時期(七歲以前)就已出現,而且症狀的出現超越了時空的限制,亦即這個孩子無論在家中、在學校中、在電影院裡、在運動場上都是一樣的心神不定、坐立不安。紐仕斑和貝格勒認為父母對於ADHD的孩子往往感到無能為力,教養方法也往往出乎常軌。但是,孩子在使用藥品的治療而有長足的進步後,父母的教養方法也隨著好轉。這證明父母或老師的教育方法或其他環境因素,如功課的壓力、不和諧的人際關係並不是孩子ADHD的主要肇因。話說回來,孩子如有ADHD行為傾向,這些環境因素會致使問題一再惡化。

[評量與診斷]孩子有ADHD的症狀,父母往往看不出來這個孩子有此行為問題。這是因為一般父母對孩子的日常生活和行為動態習以為常,日日所見所聞都屬「正常」。尤其如果這個孩子是他們的第一個或是唯一的子女,父母沒有養育子女的經驗,無從比較,就很難看出孩子有什麼異狀。這種蒙在鼓裡的情形會一直持續到孩子和別人有了比較,例如在教室中別人都靜坐聽講或做功課,唯有自己的孩子坐立不安,才會恍然大悟。有些父母還會回想到在某某人的喜宴上,或是在某個音樂會中,他都鬧翻了天,也才猛然發現這個孩子過去幾年的言行舉止都是衝動、過動和精神不能集中所造成的結果。因此,大部份ADHD的孩子都是在五歲到八歲之間才診斷出來。

根據溫達(Wender,1987)的研究,有一些情況特別突出的孩子在兩歲半到五歲之間ADHD的症狀就很明顯的表現出來。這些孩子在嬰兒期間就顯得異常的活動。這種早期出現症狀的孩子如果沒有及早治療往往會持續到青少年階段還無法安定下來。

孩子有ADHD的症狀,自己也有難言的苦衷。他們何嚐不想和其他的孩子一樣安靜地做功課或遊戲。無奈生理化學因素的功能失常使自己的行為失去了控制。因此,ADHD的發現相當倚重醫藥方面的診斷。當然,行為的觀察和心理發展的評量也不可忽視。

一 、醫學的診斷

一旦父母發覺子女行為異常,通常是把孩子帶去看小兒科醫師。
這是相當合乎邏輯的作法,因為一般父母多多少少聽過過動與醫藥的關係,例如甲狀腺分泌過多、癲癇發作、鉛中毒或是農藥的影響等等,父母第一步自然是找醫師治療生理異狀。不過,如果ADHD的症狀確是由這些因素所引起,這些症狀往往沒有長久的歷史,而是突然的發生或是時斷時續。例如癲癇發作時因為腦波活動不正常而引發過動和分神的現象,癲癇平息以後又恢復了正常。這是短暫的過動,但有分別診斷和治療的必要。

我們最關切的是孩子早年就有症狀出現,且有長期過動和注意力渙散的現象。對這種孩子完完全全的身體檢查是絕對的必要,這當然包括仔細的腦神經檢驗和生化的檢查,從而徹底地清查其病源。

二 、行為的評量

DSM一Ⅳ的診斷標準中,對ADHD的症狀有詳細的描述。孩子的行為模式和出現的時間要符合這些標準,才能診斷這個孩子有ADHD症狀。另有一些似是而非的行為並不符合這些標準,這就不算是ADHD症。例如特別害羞和焦慮的孩子剛剛進學校可能無法在教室中專心的做功課;另有一些具有分離焦慮的孩子在學校裡也會坐立不安。這些孩子的分神和過動完全是情緒因素所引起,與ADHD無關。再如學習障礙的孩子遇到讀寫算感到相當為難而無法做功課,症狀與ADHD相似,卻不是真正的注意力渙散而是知覺的障礙,兩者不能混為一談。真正ADHD的孩子其行為問題不但在教室中出現,在操場上、在飯桌上、在電視機前,照樣會不斷地弄得手忙腳亂。因此,確切的行為診斷有賴於父母老師搜集孩子的行為資料。兩方面所得結果一致才能提供做可靠的診斷。除了DSM-IV的診斷標準外,佛蒙特大學(University of Vermont,1988 )替老師和父母設計了一個量表,曾被廣泛地使用。其中與ADHD相關的行為包括下列二十二個項目:

1、言行動作顯得比實際的年齡幼稚
2、在安靜的情境中如教室或電影院哼唱或出怪聲
3、喜歡和人鬥嘴
4、做事有頭無尾
5、不聽話或公然違抗
6、注意力無法集中很長一段時間(與同齡兒童比較而言)
7、無法坐一段長時間(與同齡兒童比較而言)
8、做事雜亂無章
9、做事衝動或不加思考
10、被同學或同伴排擠
11、沒有辦法做功課
12、話太多而且毫無組織
13、攻擊別人
14、顯得憂傷、氣惱或急躁不安
15、使用煙酒和毒品
16、擾亂別人的功課或活動
17、無法遵守規定或大人的指示
18、思考毫無頭緒,顯出沒頭沒腦的模樣
19、破壞自己或別人的東西
20、經常發生意外事件
21、喜歡扮演丑角
22、對學校功課顯示厭倦

三、心理的評鑑

一旦老師和父母從日常的觀察和行為評量發現孩子在學校、在家中都有注意力渙散或過動的現象,就有進一步做心理評鑑的必要。這包括學校課業與一般學習活動的調查,智能、情緒、與其他行為症狀的測量,以及神經心理的評量。ADHD的孩子在學校功課跟不上其他同學,在同儕當中又受到排擠和歧視,如果父母老師再不諒解和同情他的苦衷,其心理上的打擊很大,情緒問題常成為併發症。這種情緒問題又與原來的行為問題糾纏在一起。因此,心理專家要能剝繭抽絲,把學習活動、人際關係以及情緒上的各種問題與ADHD症狀的因果關係清清楚楚的理出來。這方面有兩個常用的等級量表:兒童行為檢核表(Child Behavior Checklist ;Achenback & Edelbrock,1983)和家庭與學校情況問卷(Home and School Situations Questionnaires ; Barkly & Edelbrock,1987)。此外,評量孩子注意力、衝動的控制以及動作頻繁的現象,常用的是戈登診斷系統(Gordon Diagnostic System ;
Gordon,1983),以及常見的圖形配對測驗(Marching Familiar Figures Test ;Kagan,1996)。

四、注意力缺陷與過動的度量

孩子ADHD的症狀診斷以後,開始治療之前,主要行為症狀的觀察、度量和記錄是一個容易被忽略卻是相當重要的步驟。這種客觀的行為度量是一個重要的指針,有了正確的行為資料,才能斷定行為的動向,也才能及時評鑑和修正治療的策略。在做行為度量之前,先要把行為具體地界定出來。例如小山過動的行為是指他口出無意義的聲音、來回疾步衝撞、打翻桌椅等;擾亂的行為則界定為:拿走別人使用的工具、別人談話時出怪聲、別人看電視時把電源關掉等。對ADHD的行為觀察、度量與記錄,可以採取下列四種方法:

(一)間段的記錄(Interval Recording )

這種方法是度量在某一段時間中,行為發生的「比例」有多少。所謂一段時間可定為一整天、一天八小時,或是一節課四十五分鐘。時間段落決定後,再把這段時間等分為數個小段落。觀察行為的人在每一個小段落當中,記錄這個孩子的目標行為是否發生。例如一位母親決定每天晚上八點到九點之間記錄小山到底花多少時間做功課。她把六十分鐘等分為十二個小段落,每小段五分鐘。五分鐘一到她就在預先準備好的行為記錄表上畫個「O」表示小山這五分鐘做了功課;如果他做其他事就打上「X」。如果一個小時的記錄有六個「O」和
六個「X」表示他百分之五十的時間在做功課,另外一半的時間做其他事。當然,小山的母親也可以在這一個小時中觀察和記錄小山離開書桌、開冰箱吃東西、來回踱步等三種行為。間段的記錄又可分為整
段的記錄(Whole Interval Recording )和部分的間段記錄(Partial Interval Recording
)。以小山的行為記錄為例,如果他母親決定採用整段的記錄,小山要在一個小段落中整整做五分鐘功課,他母親才畫個「O」。如果她採用部份的間段記錄,只要小山在一個小段落中;做一分鐘或三秒鐘功課,就畫上一個「O」。這兩種方法那一種較適當完全看行為的性質而定。例如小山做功課最好用整段記錄,他開冰箱吃東西用部分的間段記錄較適合。

(二)片刻的時間抽樣(Momentary Time Sampling)

對持續很長久的行為,這是最簡捷實用的方法。這種方法與間段的記錄很相似,主要的不同點是不需要連續不斷地觀察行為,所以用起來比較省時省事。這種方法也是把行為觀察的時間等分為數個小段
落,觀察行為的人只要在每一個小段落的最後幾秒鐘看看行為是否發生。例如老師要度量小山上課中走動的行為,她把一節課四十五分鐘分為十五個小段落,每小段三分鐘。她還用一個小鬧鐘,三分鐘響一次。每次鐘響她就抬頭看小山是否在走動,並用「O」表示他走動,「X」表示他沒有走動。如果在十五個小段落中,總共有六個「O」和九個「X」,表示百分之四十的時間小山有走動的行為。

(三)永久性產物的直接度量(Direct Measurement of Permanent Products)

有很多情況我們不可能或沒有需要直接觀察行為的發生;有些行為會製造相當持久的結果,只要度量這些結果就會知道行為的動態。學生繳作業老師批閱作業,母親記錄小山一個月之中有幾次忘了把便當盒帶回家都是明顯的例子。如果問題相當嚴重,這種度量所得到的資料只能提供一個線索或做為輔助,我們還是要著重行為的直接觀察和記錄。例如小山常和人打架,老師和父母不但要記錄一個月受傷幾次,還要詳細了解打架的原委和過程,才能設想週全的處理策略。

(四)等級的評量(Rating Scale)

實際的經驗告訴我們:很多行為方面的疑難雜症實在找不出恰當的度量方法,或是單靠一種方法不足以搜集可靠的行為資料。另外一個情形是大人實在無法分出太多的時間來觀察記錄。如果設計一個行為等級的評量表,每小時或每天評量一次,有時候是實際而且省時的方法。這種方法主要的缺點是過份依賴記憶和主觀的判斷,誤差的機會較大。這種方法要根據孩子的行為特性做個別的設計。下列的等級可提供一個例子:
0:沒有行為問題,衣食住行和學校課業都能自理。
1:有時會坐立不安,口出怪聲。這些行為發生合計不超過半小時,而且大人叫他停止他就停止。
2:有時會疾步衝撞,大聲叫嚷,打翻桌椅。這些行為發生合計不超過半小時,而且大人叫他停止他就停止。
3:大部份的時間在疾步衝撞或是爬上爬下,同時大聲叫嚷,打翻桌椅。大人叫他停止他就停止,但不到一分鐘就故態復萌。
4:不停的疾步衝撞,跳上跳下,大聲叫嚷,打翻桌椅。這些行為大人無法阻止。
這個例子是用來度量小山過動的行為。每一小時他母親根據過去 這一個小時綜合的主觀印象,從0到4之間,選擇最適合的一項來記錄小山的行為。
不管採用哪一種度量的方法,經常性是一個重要的關鍵。而且,ADHD的行為在治療之前、之中和之後都要持續地度量,才能了解行為的變化,評鑑治療的效果。

[治療]溫達(Wender,1987)在十三年前為ADHD的孩子描繪出一個相當悲觀的遠景。他認為ADHD的症狀並無治癒的可能;有的孩子年紀漸大後,其嚴重性會漸漸減低,但對大部份的孩子而言,這種行為症狀如果沒有適當的治療,會繼續存在,而且影響他的一生。這種說法到目前還是顛撲不破。然而,ADHD可以透過各種治療的途徑加以控制;大部份的人依然可以過相當正常的一生。這一章所要介紹的處理策略包括醫藥的治療、行為的處理、教育的補救、社會技能的訓練、情緒的疏導,以及飲食的控制。

一、醫藥的治療

前面提到ADHD的肇因時,曾經提到神經系統故障在此症狀中所扮演的角色。醫藥的治療旨在彌補神經系統的缺陷,控制孩子無法自制的行為問題,因此能夠有比較正常的生活。

(一)藥品的功能

根據美國醫學協會(American Medical Association )1993年發表的報告,三種刺激的藥品Ritalin、Cylert和Dexadrive可以協助孩子激發中樞神經系統,使其功能正常化,進而使孩子能夠集中注意力並且減少過動的現象。為什麼孩子已經過動而且無法安定下來還要使用藥物刺激其神經系統? 根據紐仕斑和貝格勒的解釋,腦部網狀刺激系統(RAS)的功能失常,致使孩子無法把外來千千萬萬的刺激加以過濾,因此稍微一點點風吹草動就會使他手忙腳亂。刺激藥品的作用是喚醒RAS的過濾功能,所以孩子的注意力可以集中在有意義的刺激上而把無關緊要的刺激丟在腦後。這就是所謂『認知的集中焦點』。同時,刺激藥物會減少孩子的衝動,所以孩子能夠凡事三思而後行。如此一來孩子的學校功課會有進步,人與人之間的相處也獲得改善。

大約百分之七十到八十的孩子使用上述三種藥品之後,ADHD的症狀都有長足的進步。如果這三種刺激藥品沒有效果或副作用太大,美國醫學協會建議試用抗憂鬱的藥品Tofranil,再不然抗精神病劑當中
的Haldol也可使用。不過,使用這兩種藥的案例不多,因為其副作用可能比前三種更嚴重。

(二)使用藥品的顧慮

使用藥品來控制孩子的行為本來就是一個經常引起爭論的焦點。
幼小的孩子只因注意力渙散和過動,對自己對別人都沒有什麼嚴重的危害,更無生命的威脅,是否真有使用藥品來控制的必要?對這個問題各方面見仁見智,一直爭執不休。因此,就藥品使用正反兩面的看法以及特別的注意事項在此摘要提出討論。

前面提到百分之七、八十ADHD的孩子使用刺激藥品對衝動和注意力的控制有相當的效果,這是不容置疑的事實。再者,孩子過動和分神的結果在家給父母帶來的困擾;在學校給老師和同學造成不便;以及孩子本身遭受外來的排斥會引起心理的痛楚和情緒的創傷。
如果能藉著藥品來減輕彼此的痛苦,解除負面的惡性循環,使孩子能夠和其他的孩子一樣享有愉快的童年和未來正常的生活,何樂而不為?

當然,使用藥品最大的顧慮是副作用。刺激性藥品最普通的副作用包括:失眠、胃口減低、體重減輕或成長減慢、情緒飄忽不定、局部肌肉抽慉以及焦慮的情緒。另一點值得重視的是長期使用有可能上癮和心理上對刺激藥品的依賴,或是因而轉入其他非法毒品的使用。

基於使用這些藥品長處和短處的判斷,父母、老師和醫師必須對藥品的性質、功能和副作用再三斟酌,權衡輕重才做決定。根據紐仕斑和貝格勒的經驗,一般的副作用如胃口減低、失眠和情緒問題往往在使用藥品一個到兩個星期之間會自然消失。要是胃口減低的問題沒有改善,這種藥應改在飯中或飯後立刻使用。同樣的,刺激藥品如果繼續影響睡眠,下午的用藥儘量挪前,或只限上午使用。他們認為孩子如果本來就有肌肉抽慉的毛病,或是使用刺激藥品後引發這種毛病,這種藥應該停止。至於上癮的問題,他們建議最好要減少使用,例如寒暑假或其他不上學的日子最好讓孩子有『藥品休假』的機會。同時,父母和老師要特別教育孩子使用藥品的用意以及安全的用法。巴克萊(Barkley,1981)建議父母和老師特別留意孩子使用刺激藥品後可能出現的身心異狀:失眠、做惡夢、凝視或做白日夢、不和人說話、對外界事物不感興趣、胃口減少、暴躁、胃痛、頭痛、睏倦、憂傷、好哭、緊張、咬指甲、情緒高漲或過度高興、發暈等等。如果情況嚴重,要立刻和醫師共商補救的辦法。

藥品的使用有其不可取代的貢獻。但一般的準則是先用行為處理的策略;直到方法用盡依然沒有改進的跡象才考慮到用藥的辦法。但是,使用藥品不是治療ADHD的唯一途徑,行為處理的策略、技能的訓練等等依然要照常去做。

二、行為處理的策略

到此為止我們對ADHD的症狀該已了然於胸。由於內在的衝動,他實在沒有能力控制自己的行為;更因為注意力渙散,他不會從失敗、挫折和錯誤中記取教訓。因此一錯再錯變成一種負面的行為模式,更無法建立良好的行為規範。一般兒童看到父母把臉拉下來會立刻收斂;但ADHD的孩子沒頭沒腦的常常把父母、老師逼得大聲吼叫,或採取打罵的方法來制止壞行為的持續發生。這種惡劣的關係和行為模式如果不及早改善,問題日日惡化.終至成為永遠無法彌補的狀態。行為的處理旨在改變孩子的行為模式,亦即消除負面的行為,建立和增進正面的行為,從而建立良好的人際關係和正常的生活方式。下列是五項常見的處理策略:

(一)刺激的控制(Stimulus Control)

用行為分析的術語來解釋,刺激的控制是:在某種刺激出現時發生一種行為,這種行為獲得增強;因此,每當同樣的刺激出現時,這種行為發生的可能性會大為增加。例如一條狗每要出去就汪汪叫,主人不勝其煩,於是設計一塊綠牌,可以隨時掛在門上,也可以隨時取下,當他把綠牌掛上時,這條狗汪汪叫就可以出去,門上沒有牌子汪汪叫就沒有用處。這條狗很快的連結綠牌、汪汪叫與出去的關係。牠學會只有在綠牌掛上又要出去才汪汪叫。牠的主人有效地運用刺激的控制來約束狗的行為。這種刺激的控制也無時無刻地運用在每一個人的身上:一位英明的政治領袖一定先探聽民意才做重大的決定;五歲的小敦知道察言觀色,會看媽媽心情愉快時才敢伸手要零用錢。

我們來看一個用刺激控制處理過動症狀的實例:十二歲的小欽在教室中口不擇言,講個不停。老師提出問題時,他會以問東答西來取樂。這種行為不但嚴重妨礙教室秩序,也使他無法和同學建立友好的關係。為此,老師在教室的一個角落上放兩張椅子,每一節課後老師告訴他,現在可以『自由發言』並把他帶到這個角落上,把計時器定在五分鐘,並在角落上掛一個紅色的紙牌,上寫「自由發言」。他只要坐在這個角落上,不管說什麼,老師都會和他應對而且誇獎他。五分鐘過後,老師取下『自由發言』的牌子,並告訴他要等到下一次紅牌掛起來才可自由發言。如果他在正常的教學活動中胡言亂語,老師就提醒他,要等到下課後到特別的角落上,而且老師要掛起紅牌,他才可以發言。經過兩個半月的時間,他胡言亂語從一天平均六十三次減為十一次。

(二)區別性的增強不能同時存在的行為(Differential Reinforcement of Incompatib1e Behavior 簡稱DRI)

增強孩子好的行為,使這種行為一再滋長,很有可能把不良的行為取而代之。DRI的策略是選擇一種或數種在形態上與過動不同的行為,並特別給予增強。這種行為與過動不能同時存在,或者說是不能相容。例如小慧的問題是上課或是吃飯時,無故離開桌子。老師和父母特別規定:她只要坐上三分鐘不離開桌子,就可以得到一顆星星;坐上五分鐘可以得到兩顆星星;十分鐘可以得到五顆星星。她累積一百顆星星就可以換糖果、鉛筆或玩具。老師和父母也可以採用抽查的方式,每十分鐘抽查一次,如果在抽查時小慧坐在座位上,她就可以得到增強。很明顯的,小慧坐在座位上與離開座位是不能同時存在的行為。其他如打字與動手推人;吹口琴與大聲喊叫都是彼此不能相容的行為。

(三)區別性的增強其他行為(Differential Reinforcement of Other Behavior 簡稱DRO)

要減少過動的行為,不一定要處罰孩子;DRO的策略是使用增強的方法來消減過動的行為。例如小方平均每十分鐘就大聲怪叫一次,老師特別和他約法三章,他超過五分鐘沒有怪叫,就可以得到一顆星星。如果一節課四十五分鐘一直都沒有怪叫,他可以得到十顆星星。這種策略是指在某一個特定的時間內,如果所要消除的目標行為不出現,這個孩子就可得到增強。至於他在這個期間中是不是有其他行為,與增強無關。

(四)區別性的增強低頻率的行為(Differential Reinforcement of Low Rates of Behavior 簡稱DRL) 有些孩子過動行為的頻率實在太高,DRO的策略行不通;另外有些案例是行為本身並無不對,只是發生次數太多,大人窮於應付。
例如孩子上課舉手發言本身並不是問題,但不管青紅皂白他都要插上一嘴就是行為問題。遇到這種情況時,不須完全消除這種行為,而是要把發生的次數降到可以容忍的頻率。DRL的基本原則是在一個特定的時間內,所要減少的目標行為發生次數不超過一個特定的數目,這個孩子就可以得到增強。例如小江平均每小時罵人九次,他工作場所的監工規定在一小時中如果罵人的次數在五次以下他就可以得到一顆星星。由於小江有中度智能障礙,無法了解每小時五次的意義,所以監工每小時給他五張紙條,小江每次罵人就拿走一張。他如果手上沒有紙條還在罵人,這個小時就得不到星星。由於小江的行為進步迅速,兩個星期以後把增強的標準降為每小時三次以下。以此類推,在兩個月以後,小江的行為改變策略由DRL修正為DRO。

(五)暫停增強(Time-out from Positive Reinforcement, 簡稱Time-out)

要是孩子搗亂的行為已經超越了父母、老師和同學所能忍受的範圍,例如吃東西時搶走別人的食物,看電視時擾亂別人的視聽,以輕微的處罰來壓制這種問題行為亦無不可。暫停增強是一種相當溫和的處罰,很適用於控制過動和擾亂的行為。這種策略是把孩子從增強的環境中撤離到房間的角落或另外一個房間,而且在指定的時間中(通常是五到十分鐘),孩子不准回到原來的地方。例如小京在家中看電視時,一直在打他妹妹,母親把他帶到房間去安靜五分鐘。這種處罰的執行要令出如山,一旦目標行為發生,立刻下令到指定的地方。如果口語命令沒有效果,立刻採取行動,強制執行,絕不容延誤或討價還價。因此,採用這種方法時,要確保有執行到底的能力。在執行過程中,儘量保持中性的態度,就事論事,不必表示生氣,也不必顯示憐憫,而且雙方面語言和身體的接觸愈少愈好,因為這些社會接觸反而會增強目標行為。另一點值得一提的是目標行為發生的現場要比他所要去的地方更有吸引力,才算是暫停增強,也才算是處罰。

三 、社會技能的訓練與情緒的疏導

ADHD的孩子由於無法自制的衝動,經常招致同伴的疏遠或排擠,因而造成社會的孤立以及憂鬱的情緒,進而形成更嚴重的行為問題。前述行為處理策略的運用是屬於治標的方法,期能在短時間內扭轉這些層層疊疊的行為問題。社會技能的訓練和情緒的疏導則是治本的方法;雖然不一定有立竿見影的效果,卻是促成行為長久性改變的奠基工程。

(一)社會技能的訓練 社會技能的訓練可以採用小組教學的方式,五到十個行為問題相似的孩子定時聚會,相互切磋。其最主要的用意是讓孩子了解自己的行為對別人所帶來的困擾,也造成自己孤立的狀態,因此他會急於學習新的技能來改善社會關係。老師或父母可以先解釋某種技能的用意和重要性,並示範適當的言行舉止,然後要孩子輪流並反覆地練習新的技能。其他的孩子要注意觀察,而且要提出善意的批評和建議。經過不斷地學習新技能,孩子舊的不良的行為模式可以得到改善並建立新的健康的行為型態。使用小組訓練的一個好處是讓孩子知道,別的孩子也會有相似的行為問題,如果這個問題有所改善,人際關係自然會好轉。這種領悟有助於扭轉孤獨和悲傷的感受,對情緒的輔導有不少幫助。根據紐仕斑和貝格勒的建議,ADHD的孩子社會技能的訓練應該分為兩類:第一類是孩子與大人相處的技能,第二類是用來改善同伴之間的關係。

1、孩子與大人相處的社會技能包括:

傾聽父母和老師講話。 遵守大人的指示。 提出問題和回答問題。遵守教室和家中的常規。 完成份內的工作。 輪流和等候。 幫助別人。

2、孩子與同伴相處的社會技能包括:

和別人交換經驗。 讚美別人。 說出自己的感受。 結交新朋友。對付衝突的情況。 與別人分享。 對付別人的嘲弄。

(二)情緒的疏導

ADHD的孩子日日承受內外的衝突和壓力,其挫折、憂鬱和焦慮的情緒日積月累,總有一日會被逼上梁山。再者,有些孩子自認為是一無是處的『壞孩子』,因此其舉止也朝向壞孩子的行為方式發展。這種孩子的情緒問題往往需要由受過專業訓練的心理專家做心理輔導。但是,父母和老師可以留意孩子情緒困擾的癥候,及早把孩子送交專家做心理的輔導。這些癥候包括:

行為的突然改變。 顯示自己不值一文的感覺。 表示生不如死。 和別人疏遠。
經常抱怨身體不舒服。 經常發生意外的傷害。 偷竊、說謊、作弊。 打鬥和破壞物品。

克林和蒂芬巴卡(Klein & Deffenbacker, 1977)使用放鬆的方法來減低ADHD孩子的緊張和衝動,並增進認知的能力來應付本身與外來的壓力。他們發現三年級的孩子每天抽出十分鐘的時間,讓他們躺在海棉墊上或坐在用枕頭墊起來的椅子上,教他們放鬆自己的肌肉,想像在一個無憂無慮的海島美景中。才三個星期的時間,孩子的注意力可以更集中,解決問題的能力提高,行為問題則有顯著的減少。不過,他們認為原來用來訓練大人放鬆的方法要稍加修正,以適合孩子的能力和興趣。

四、家庭的輔導

除了孩子本身要接受團體和個別的訓練和輔導外,父母或其他家庭的成員也要接受專家的協助和指導。ADHD的孩子無論到那裡都是坐立不安心神不定,這在家中給父母帶來相當沉重的負擔。有的家庭因而發生婚姻的決裂、手足關係的惡化;有的父母則因為孩子的行為問題而感到無限的內疚和自責。因此,父母親一方面要了解孩子生而具有的行為問題並非父母造成,內疚和自責反而對孩子不利。因為放縱或疏於管教都是這種心理所引起。再者,父母或其他肩負教養職責的人對孩子的問題要有明確的認識,並需要有一套特殊的技巧來應付這個孩子特別的問題和需要。史密特(Schmitt,1977)為父母提供一些管教孩子的建議:

1、面對現實,接納孩子的缺陷。父母必須接受擺在面前的事實:這個孩子生性好動,似有消耗不完的精力,而且可能一輩子都是如此。孩子的過動並非有意如此,而是有不得已的苦衷。父母只能把孩子的過動控制在一個合理的範圍內而不能期望完全消除這種問題。要是父母嚴詞指責,或想把這個坐立不安的孩子塑造為安安靜靜的『乖孩子』,這種教養的方法對孩子反而有害無益。
最好的教養態度是充分的包容、忍耐、溫和而仁慈。

2、提供適當的活動讓孩子的精力有發洩的機會。孩子的精力不能裝瓶也不能儲存;他們每天要有戶外的活動如跑步、打球或長距離的散步。如果室外活動有困難,應該有室內的體能活動,而且不會受到牽制和指責。父母只是提供這種場所和機會,但不刻意鼓勵孩子去做體能的活動,尤其是兄弟間的追逐遊戲喧囂打鬥要儘量避免,否則這個孩子以這種行為型態做為他的社會接觸,會進一步破壞人際關係。

3、家中維持固定的秩序。每天固定的活動安排得井井有條,會協助這個孩子遵從家庭的秩序。例如一日三餐、洗刷清潔、大小雜務、
甚至睡覺時間都要儘量的固定。父母的反應和管教的方法也要前後一致,孩子的行為才能建立固定的模式。

4、儘量避免讓孩子過份疲勞。當ADHD的孩子精疲力竭的時候,自我控制的系統完全崩潰,反而會更活動。

5、避免讓孩子涉足正式的場合。如果父母知道孩子的過動在某種場合中會造成尷尬的場面,例如嚴肅的宗教儀式、婚喪典禮等等,孩子能免則免。等到孩子年紀較大,過動現象有所改善,才逐步地讓他體驗這種嚴肅的情況。

6、建立家庭常規,堅持紀律。ADHD的孩子管教自然相當費力,所以父母要特別小心地謀求對策。例如傷害別人、破壞東西或傷害自己的身體是絕對不容發生;遇到這種行為要全面制止,毫無例外。相反的,無關緊要的枝節問題儘量減少干預。例如整天盯著孩子,這個不能動那個不能摸,事無大小都要管,結果會愈管愈糟。所以,父母要把孩子絕對不能做的事做明顯而具體的規定,清楚地告訴孩子,而且要執行到底。

7、不要使用體罰的方法來執行常規。在家中準備一個安靜的房間或角落,做為暫停增強(Time-out)的地方。孩子違反家庭的紀律經過警告無效,就送到這個地方去『靜坐』,一直到壞行為改變過來才可以回到原來的地方。相反的,體罰的方法往往會給孩子提供一個壞的榜樣,不但無法消除孩子的攻擊行為,反而助長孩子對人對物的攻擊。因此父母在教養中要自我約束,不可輕易動手。

8、設法伸展孩子的注意力。獎勵孩子安靜地完成份內的工作是一個重要的關鍵。父母在家中可以慢慢訓練孩子延伸注意力並且持續地從事自己的活動。例如父母特別鼓勵幼齡的孩子看圖畫書刊、著色、聽故事等。但是活動的花樣不可太難,玩具不可太多,以免孩子分心。(有關注意力的訓練請參見六)

9、沖淡鄰居或親友的過度反應。由於孩子的衝動,左鄰右舍和親朋好友可能給這個孩子冠上『問題兒童』或『壞孩子』的不良頭銜。鄰居和親友的誤解不一定能完全消除,但是這種誤解絕對不能帶入孩子的家庭生活中。在家中父母的態度應該是『我們的孩子精力充沛』。父母絕對不能放棄對孩子教養的責任和對孩子未來的期望。不管孩子如何衝動,家中每一個人都會無條件的接納,才能建立和維護孩子的自尊和自信。

10、與孩子短暫的分離。父母與極端過動的孩子日日相隨,時時如履薄冰,要長久維持耐力就相當困難。為了保持充沛的精力和一貫的教養態度,父母親最好能輪流照顧孩子,讓對方偷得半日閒,做家庭以外的事或是什麼事都不做。尤有甚者,父母應該偶而找機會把孩子托人照顧,享受一下孩子不在身邊的清閒日子,以鬆懈疲勞和緊張的情緒。

 

五、教育的補救

ADHD的孩子本身的問題包括注意力渙散和盲目衝撞;在學校的學習活動本來就感到吃力,如果再加上常見的學習障礙,在讀寫算各方面自然會落後甚遠,也因而連帶發生情緒與行為的問題。近三十年來特殊教育的提倡,特殊班級與資源教室的設立,給這種孩子提供了適當的教育機會。面對著無法自我約束的孩子,老師必須表示對孩子的了解和支持,但也要把教室的規則和行為的標準交待得清清楚楚。無論採用何種教材教法,一定要有組織有結構,把孩子很有系統地引導到學習的情境中。

波恩斯坦和葵巴隆(Bornstein & Quevillon,1976 )早在廿幾年前就發表一篇論文,介紹『自我教學』的方法來教三個幼稚園的孩子克服過動的毛病,從事正當的活動。他們訓練孩子的第一步是大人做某一種活動,同時大聲的說出自己的動作。這時孩子只在旁邊觀看。第二步是孩子做同一種活動,大人在旁大聲的說出孩子的動作。第三步是孩子做一種活動,大人小聲的說出孩子的動作。第四步是大人只動嘴唇但不出聲音,孩子照著做活動同時小聲的說出自己的動作。第五步是大人只動嘴唇但不出聲音,孩子照著做活動,同時也動嘴唇在內心說出自己的動作。最後一步是孩子自己內心想所要做的動作,然後照這個想法去做活動。

在這種『自我教學』的訓練中,大人可以先示範要如何自我發問(老師到底要我做什麼呢!);然後示範認知的預演(喔!對了,老師要我照這個樣子畫一張圖。);接著示範自我教學(好,我現在先畫這一條線。);最後要自我增強(我這張圖畫得真好!)。在示範當中,大人故意弄點小差錯但立刻更正過來。在訓練當中,大人偶而用糖果來獎勵孩子的觀察和模仿,但大人特別對孩子強調自我增強的方法,以建立他們的自信。孩子模仿大人的活動包括畫線、畫圖、堆積木、用積木設計圖樣、或是顏色和形狀的分類組合。在開始訓練時,活動很簡單,不用太多思考,有了進步以後,活動可以逐漸加深,孩子也要真正的思考和自我教學。

紐仕斑和貝格勒對學校的教學提出下列建議,供老師們參考。

1、為了增加ADHD孩子的學習效果,儘量少用演講式的教學,多用手腦並用的實際操作教學。

2、孩子問題行為發生時,不要以取消課餘的活動做為處罰。ADHD的孩子每一段時間就要把精力發洩出來,而且要利用課餘的時間和其他的孩子打交道。


3、利用屏風在教室隔出一個小間,或在走廊的角落給ADHD的孩子設置一個小『辦公室』。因此,有時他可以獨自一個人在這個安靜的地方做功課,免除外界的打攪。但不要把這個『辦公室』當做處罰的地方,例如孩子不規矩就送到這裡來做『暫停增強』。

4、在每天固定的教學活動中,穿插一些需要活動筋骨的活動。

5、幫助孩子把身邊的環境安排得有條不紊。例如書桌裡外的書本文具用不同的顏色來分組;講義紙張用不同顏色的卷宗來分類。

6、多提供『休息』的機會。上課一段時間看孩子有點不專心,就讓他起來走動一下,伸伸懶腰,唱唱歌,或聽個小故事。

7、教室中的活動要有固定的順序。每天一開始就從事同樣的功課或活動。從原先的活動轉入新的活動時,可以提供一些預備的動作,例如站起來,摸摸腳趾頭,閉起眼睛,做三次深呼吸。這些動作表示孩子要收下心來,從事一項新的學習活動。

8、把每一節課縮短或細分為幾個小段。例如三十分鐘的數學可以分為三小節各十分鐘或兩小節各十五分鐘,以便更換教學的內容。

9、教孩子檢查自己的作業,並改正自己的錯誤。

10、考試或測驗要放寬時間的限制,並提供『休息』的機會,才能真正測出他們的能力或學習的效果。

11、在孩子自修或自己做作業的時候,老師要先引起孩子的注意才把功課交給他。在做功課的過程中,隨時留意孩子是不是有分神的現象,並提醒他要專心完成指定的功課。

12、老師的教學要簡潔明瞭。如果孩子很不專心,老師在交代功課之後,要孩子大聲複誦老師交代的功課。但這樣做要避免造成孩子難堪的場面。

13、老師要特別教孩子『停下來、想一想、說一說、再來做』的策略,以控制無法自制的衝動。也就是孩子採取行動之前先『停下來』,『想一想』我到底該做什麼?『說』出我該做的事,然後照自己所說的去做。

14、對於比較費神的功課如數學和作文,可以教孩子邊說邊做,以增進和維持注意力。

15、在教學當中,儘量減少時間限制的壓力。同時要緩和同學之間的激烈競爭。因為這種情形會使ADHD的孩子更難自我控制。

16、ADHD的孩子遇到一再反覆而且索然無味的教材會使注意力更加渙散。相反的,新鮮而有趣的事物較能保持他們的注意力。同時,對孩子功課的要求要重質不重量。例如少做幾個數學題,但要孩子自己核對答案。這比多做問題而不知對錯有益處。

17、孩子是否完成指定的功課,要有具體的查對系統。例如孩子每完成一項功課,老師就給他一顆小星星,一方面是增強功課的完成,一方面可以讓孩子和老師知道一天當中完成多少功課。

18、接納孩子的建議並尊重他的選擇,看他們喜歡那些功課、活動和增強物;他又不喜歡那些功課、活動和『增強物』0。

19、『抓住』孩子行為表現良好的機會,多給予注意和誇獎。

20、把教室中課堂外適當與不適當的行為交代得清清楚楚。

21、老師對孩子行為的期望要有清楚的交代。好的行為會得到什麼獎賞,壞的行為會得到什麼後果,要讓孩子牢記在心中。

22、孩子有不好的行為發生,老師要立刻照規定呈現行為的後果,毫不含糊,毫無例外。

23、老師使用的增強物要經常變換,所以不會因為孩子生厭而喪失增強效果。

24、使用『暫停增強』的角落來做為不良行為的後果。這個角落愈少刺激愈好。孩子在這個角落的時間長短不要根據老師的規定,而是依據孩子在這個角落中的行為表現。只要行為良好,就可以回到原來的地方。

25、教ADHD孩子的老師需要大量的支援。要是老師覺得教學有窒礙難行之處或是感到身心過份疲憊,最好尋求其他老師、學校行政人員或是ADHD專家的協助。老師也要和孩子的父母溝通彼此的期望,設立合理的教學目標。最重要的是父母與老師密切合作相互支援。


對於幼齡的ADHD孩子,紐約沙拉內克(Saranac,New York)學區替ADHD的幼稚園兒童設計一套特殊的教學方案,用來克服這種孩子的行為問題。這個方案曾廣受應用。其要點如下:

1、在幼稚園中廢除作業簿、畫有格子的書寫紙張以及鉛筆等等。孩子全部改用臘筆、粉筆、指頭圖畫等等。使用的紙張只有畫出底線,孩子只要注意到書寫和圖畫在底線之上;至於大小完全看孩子自然的反應,不加限制。所有的學習活動都使用多重感官,適合於孩子的年齡,而且引發孩子內在強烈的學習動機。

2、孩子的書寫只用手腕的動作而少用指尖的動作。

3、每天有一段時間孩子要把眼睛矇起來,聽老師講故事,學習寫字和畫圖。由於視覺受到限制,孩子會專心去聽,也會更集中注意力來做功課。他們會注意到以前經常忽略的細節,因而建立一些前所未有的新技能。老師把矇眼睛的布條放在孩子的頭上和脖子上,遇到適當的時機就要孩子把眼睛矇起來,協助孩子減少外來的干擾也因而控制其衝動。但是這種矇眼睛的教學必須當做一種好玩的遊戲,對孩子毫無心理的威脅。要是孩子顯示猶豫或害怕,不能強迫,讓他們恢復視覺,以後有機會再嚐試。

4、語言的訓練是根據兒童的發展來設計課程。這種訓練要列入每天必須修習的課程。在語言的練習中同時學習用聽覺和視覺來辨別環境當中相同和相異的事物。

六 、注意力的訓練

和一般的孩子比較起來,ADHD的孩子很少產生讓人喜愛的舉動,也很難引起父母正面的注意和接觸。這種孩子與父母如有接觸,往往局限於父母糾正孩子的舉動、大聲斥責,或提出令人感到不愉快的指令。就因如此,ADHD的孩子容易產生不聽話和反抗的行為,也顯得沒頭沒腦,缺乏從事好行為的動機。有鑑於這種親子之間的不良接觸,沿納斯托波羅斯和巴克萊(Anastopoulos & Barkley, 1989)認為孩子要接受注意力的訓練,父母也要學習如何注意到孩子正面的行為。

他們認為父母每天要挪出十五到二十分鐘,稱之為『特殊時間』。在這個期間中,父母儘量避免糾正或指導孩子的行為。相反的,孩子要在一個廣泛的活動範圍內,全權決定他在這段時間內要做什麼。對於孩子的決定,父母不必探問孩子為何做此選擇,更不要建議或影響孩子做其他的活動。孩子從事活動時,父母在旁觀看,並說出孩子在做什麼事,但對輕微的不良舉動完全不予理會。一向『管教
孩子』一絲不苟的父母對這種新的嚐試往往感到若有所失,但這種作法確有增進父母與孩子正面接觸的機會,更讓父母領悟到孩子也有正面的行為,甚至注意到孩子良好的行為遠遠超過不良行為。

一旦父母對於這種『特殊時間』的訓練有心得,就要推廣到整個家庭生活中,亦即孩子有輕微的行為問題(打人、撕破衣服或打自己都不算是輕微)時,要忍下一口氣,不去理會他,但是專心地留意孩子的好行為,而且一找到機會就增強這種行為。唯有如此,好行為才會滋長,壞行為才會消失。
對於孩子注意力的訓練,紐仕斑和貝格勒建議下列幾種常見的活動:

1、『老師說』的遊戲。這種原是屬於團體活動的遊戲是大人給一個命令,孩子做一個動作。但大人在施令之前加上一個『老師說』,孩子的動作才得到獎勵或進級;如果只聽到命令孩子就有動作,就淘汰出局。這種遊戲是訓練孩子注意聽老師或父母的口語。起先只給一個命令。孩子的技能和反應愈來愈成熟,命令可以加多或變得更複雜

2、尋寶的遊戲。在一張地圖中把關鍵的地點標示出來,然後要孩子照這張地圖到各個地點去找出東西來。例如在爸爸的衣櫥中找到一件黑色大衣,把口袋中的紙條找出來等等。在最後一個地方應該可以找到這個孩子最喜歡的餅干或小玩具。

3、閃示卡片。卡片上面的文字或圖畫讓孩子迅速的過目後,要他說出卡片上的文字或事物。這不但訓練孩子視覺的記憶,更可訓練他們集中注意力。大人可以把閃示卡片的辨認當做一種遊戲。根據他們答對的次數,給予獎品。最好的辦法是讓孩子參與卡片的製作,以引起興趣並提高辨別的機會。卡片上的事物包羅萬象,卡通、動物、地理、數學等等無所不包,而且可以和其他課程的學習活動一併實施。

4、韻律的兒歌。教孩子輕唱一些好玩而有韻律的兒歌。每日一小段,可以增進孩子的傾聽、注意、和記憶。

5、猜謎遊戲。搜集一些好玩的謎題來考孩子,同時鼓勵孩子自己設計謎題來考父母或老師。這種訓練對孩子的傾聽和思考很有益處。


6、玩紙牌和擲骰子的遊戲。這種遊戲需要孩子集中注意力,更有助於數目的計算。

7、電腦的遊戲。在適度的範圍內電腦的遊戲對孩子有很大的幫助,尤其是手眼協調、注意力集中以及視覺的辨別,對孩子的學習活動更有相當的教育意義。

8、社會交往的活動。對年紀較大的孩子而言,參加正式的社團活動如童子軍、兒童育樂營等等對孩子的社交和衝動的控制有相當的好處。

七、飲食的控制

到目前為止,有不少理論把ADHD和孩子的飲食連結在一起。例如血糖過高過低、食品中的添加物、食物的過敏等等都有引發ADHD的嫌疑。這種理論到目前為止並沒有充分的科學根據,往往流於傳說而已。但少數ADHD的孩子確實對某些食物會有過敏。要是遇到這種情形,找專門治療過敏症的醫師,經過仔細的診斷和飲食的控制實有必要。話說回來,不管孩子是不是有ADHD的症狀,某些食物本來對健康就是有害無益,這種食物能免則免。

[結語]無論國內國外,注意力缺陷過動症是近年來最常加在孩子身上的診斷標籤,同時ADHD的孩子也是所有孩子中尋求專家協助與治療最頻繁的孩子。他們都呈現注意力渙散、衝動和過動的行為特性,也在學校學習活動中和一般人際關係上遭遇無限的困難、失敗、挫折、壓力。如果沒有適當的協助和規範,這些挫折和壓力甚至會衍生出精神症狀,情緒問題,甚至有違規和犯罪的可能。然而,這種孩子的主要行為症狀和衍生出來的併發症狀中,彼此之間也有相當的差異。因此無論診斷和治療都必須因人而異,依行為特性的不同而採取不同的策略。

ADHD的主要症狀注意力渙散、衝動、過動絕大部分是源自中央神經系統功能失常。這種生而具有的行為特性幾乎是要藉著藥品的力量來控制,而且很有可能伴隨終生。這種現象的出現,父母不能負責,但對孩子的缺陷要能包容和接納,協助和支援,親情和鼓舞,使他們在學習活動上和人際關係上有適當的發展,並減少挫折、失敗、壓力。另一方面,這種孩子很有可能由單純的過動演變為情緒問題、精神症狀,甚至作奸犯科。這方面父母與老師都要負相當的責任,因為這不是先天的症狀而是後天環境所造成的結果。

無論是ADHD的主要症狀或是併發症狀,適當的評量與診斷是不可或缺的一環。這往往要家庭、學校以及治療單位針對孩子的身心狀況做全面而且深入的評鑑。所幸的是近年來教育、臨床心理、以及醫學治療。在理論上與科技上都有相當的突破,也投入相當的精神和心血,為這群不幸的孩子開創一個比較平坦豐富的人生。