注意力缺陷過動症-取自中原大學特教中心

導言注意力缺陷過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,以下簡稱ADHD)在情緒障礙的特殊教育中,無論是國內國外,都受到廣泛的注意;政府與民間也投入相當的時間和經費,期能給ADHD的孩子甚至成人帶來一個比較平坦而豐富的人生。

ADHD的孩子長久以來曾經遭受到不少的誤解和無盡的委屈。由於本身無法自制的衝動、言行舉止毫無頭緒,甚至心神不定、坐立不安。學齡兒童有此症狀其學業的荒廢自然不在話下。由於言行衝撞,經常受到同學的迴避或排擠,人際關係殊難建立。因此憂鬱與焦慮的情緒以及嚴重的行為問題接踵而至。這一連串的問題給家庭和學校帶來相當大的困擾。如果不及時處理,甚至會變成嚴重的社會負擔。下面就是一個活生生的實例。

一個中年人把他十歲的兒子帶去看心理專家。經過兩個星期的觀察診斷,這個心理專家告訴他,他的兒子有注意力渙散與過動症。他聽到這個診斷後掩不住心中的悲傷,痛哭失聲。心理專家告訴他,孩子患有這種行為症狀相當普遍,只要方法用對,並不難治療。他說他不是為兒子傷心,而是為自己的不幸而流淚。他說三十年前他的行為問題和他兒子目前的情形如出一轍。當時他日日掙扎,對自己的行為毫無自治能力。但是當時父母老師都把他當作是調皮搗蛋的壞孩子,不但從未協助他,而且天天責備他處罰他。更不幸的是被人冠上一個『壞孩子』的頭銜後,幾乎斷送一生。他高中沒有唸完就輟學,並且開始喝酒和吸毒,結果因搶劫加油站而身陷囹圄長達五年之久。 

的確,患有注意力渙散與過動的孩子過去受到無盡的誤解與委屈。這種症狀確實是孩子學習與行為問題的根源,但在三十年以前這種孩子都被稱為是未成熟、衝動、不聽話、不用心、沒有教養、惹是生非、擾亂、甚至是學習障礙的孩子。一九七0年代由於特殊教育的普遍,這種孩子漸漸地受到重視,教育與心理專家也開始研究他們特殊的問題。最初這些學者把這種症狀取名為輕微腦傷(Minimal Brain Injury)並與學習障礙(Learning Disability)混在一起。後來以他們的行為特徵—過動(Hyperactivity)來給他們取名。一直到一九八0年美國精神病協會(American Psychiatric Association)出版的心理症狀診斷統計手冊第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ,Third Edition,簡稱DSM-Ⅲ)才正式命名為注意力缺陷症(Attention Deficit Disorder)。到一九八七年DSM-Ⅲ-R又修正為注意力缺陷與過動症(Attention Deficit / Hyperactivity Disorder)。這種孩子往往呈現學習困難、低成就、反社會行為以及情緒障礙等問題,如果不及早治療糾正,進入青少年階段後很容易演變為吸毒、酗酒、犯罪等更嚴重的問題。近三十年來專家學者潛心研究,在診斷與治療上常有突破性的新發現。另一方面,根據美國醫學協會(American Medical Association)一九九三年的報告,這種孩子的出現比例每四到七年之間就增加一倍。到一九八七年,大約百分之六的孩子患有這種行為症狀。目前國內教育界,尤其特殊教育的專家對此問題也日益重視。

經過幾十年的探討研究,教育與心理專家發現ADHD的孩子的確有難言的苦衷。這種行為問題主要是起因於腦部功能的失常,孩子的腦神經傳送系統、腦部網狀刺激系統和腦前葉無法管制警覺、興奮和衝動。同時,因為腦部對外來的刺激無法做有效的過濾,孩子對任何刺激都會反應,注意力自然無法集中。根據無數臨床治療的報告,這種孩子百分之七十五對刺激藥品有良好的反應,另外一些孩子比較適合於某些抗憂鬱症的藥和抗精神症狀的藥品。然而,這些藥品都有可能引起不良的副作用,醫師和父母對用藥的利弊得失要再三斟酌。就算藥品能夠控制孩子的症狀,其他行為處理的策略依然不可忽略。此外,社會技能的訓練使孩子待人接物知所進退、情緒的輔導以建立自尊自信、學校和家中特殊的教學與輔導、對父母和老師的協助和支援,以及飲食的控制等等,都能給孩子提供適當的管道,邁向比較正常的人生。

醫藥、教育以及行為的控制就算設計得天衣無縫,並不保證這個孩子將來一定走向人生的坦途。但是家庭、學校、社會應該攜手合作,使一個人的生活不至於那麼坎坷。在此再度引用一個實際的例子作為解釋。

小雯高中第三年唸一半就因為行為問題和功課不佳而輟學。她到一家旅行社工作,擔任卷宗的歸類。她是一個過動又衝動的女孩子,有空就跑出去自己一個人抱著籃球投籃自娛,或是騎腳踏車到處遊蕩。她的上司對她的工作態度相當不滿意。她的確是坐立不安,工作不到五分鐘就不見蹤影,稍一被責備還會大發脾氣。經過學校輔導人員的推薦,她轉到一個大工廠,負責運送零件到各個部門,或把成品運到門市部。因為這個職業的轉換適合於她的行為傾向,以前在學校和在旅行社的行為問題完全消失,變成一個非常負責的工作人員。

近年來國內在ADHD的教學與研究急起直追,對這種孩子的瞭解、診斷、治療投下相當的時間和精神。這是非常可喜的的現象。美中不足的是國內外的家長和老師經常矯枉過正不分青紅皂白的把行為形態相似的孩子冠上ADHD的頭銜,造成診斷氾濫與歪用的現象。這種指鹿為馬的情形也是我們要努力改正的地方。  

[症狀] ADHD症狀的診斷相當困難,張冠李戴的情形所在都有,這也是過去忽略這種孩子的主要原因。根據紐仕斑和貝格勒(Nussbaum & Bigler,1990)的分析,ADHD很難確認的原因有四。對這些原因必須有充分的瞭解才能談到症狀的認識。

第一、這種行為症狀往往只有在有秩序、有組織的情況中才會顯示問題的存在。例如小孩子在家中、在公園裡蹦蹦跳跳並無不對,在教室裡坐立不安才會成為問題。因此,對學齡前的兒童,父母和老師要深入觀察孩子日常生活中的舉止動態才能看出ADHD的徵兆。例如吃飯看電視是不是無法集中注意力;或是在幼稚園裡是不是無法完成一件簡單的工作或遊戲。

第二、一般兒童身心的發展在一歲半到四歲之間總是顯得精力特別充沛,活躍好動。這和ADHD往往混淆不清。三歲到五歲以後的孩子注意力才會慢慢的集中。如果五歲以後還無法坐下來靜靜地聽一段故事,才顯出ADHD的徵兆。這種情形往往會延誤適當的診斷與治療。

第三、過去學校認為孩子學習有障礙,行為有問題,並不是學校的責任。老師對這種小孩的問題有的不聞不問,有的採取強制壓抑和處罰的方法。如果方法無效,只好讓他們在學校中自生自滅,甚至讓他們輟學回家,以免妨礙其他學生的學習活動。一九八0年代發現一般孩子中百分之二到十竟然有這種問題,從此特殊教育才對此普遍地重視,也才注意到適當的診斷、治療和補救教學。

第四、研究兒童學習與行為問題的專家對這個問題的研究已有幾十年的歷史,但始終找不到一個合適的名稱來稱呼這種惱人的症狀。最初稱之為輕微腦傷(Minimal Brain Injury)或輕微腦部功能失常(Minimal Cerebral Dysfunction) ,後來又改稱為兒童過份活動反應(Hyperkinetic Reaction of Children),一九八0年DSM-Ⅲ正式取名為注意力渙散症,簡稱ADD。一九八七年修訂的DSM-Ⅲ-R再加上過動,改稱為注意力缺陷過動症,亦即行之十三年的ADHD。


除了紐仕斑和貝格勒的解釋以外,有些專家特別指出ADHD往往與學習障礙、智能障礙或精神症狀混淆不清。貝都門(Biedehman et al.,1991)等人特別指出,學習障礙通常是指孩子在學校課業讀寫算各方面中,有某一項特別的落後或困難。智能障礙則是指孩子一般智能和學校功課都有全面性的遲緩。當然有些智能障礙的孩子也有ADHD的症狀;如果有這種情形,兩種診斷可以同時並列。另有些孩子可能有精神症狀但也有ADHD的行為特性,遇到這種情形則是精神症狀為主要診斷。

一、DSM-Ⅳ的診斷標準

患有ADHD的孩子最顯著的症狀是注意力沒有辦法集中,有的則兼具有過動的症狀,更有孩子雖有過動,但注意力渙散並不嚴重。就是注意力渙散與過動本身也有程度上的差別。例如過動的孩子較輕微的會顯得坐立不安,最嚴重的可能會橫衝直撞;注意力渙散的孩子輕微的可能會注意力隨時在轉移有如風吹草木動,最嚴重的可能是無法做功課,東西隨拿隨丟。注意力缺陷與過動合起來又有不同的程度。(請見二、注意力缺陷過動的行為形態。)

1、注意力缺陷要在下列症狀中出現六種以上,而且這些症狀已有六個月以上的歷史。這些症狀的出現與正常兒童的成長應有相當大的差別:
(1)經常對事物的細微末節掉以輕心。做功課時、遊戲時或其他活動時,經常出現無心的錯誤。
(2)經常對工作、功課或遊戲無法保持注意。
(3)當別人對他說話時,經常看似無法聽進去。
(4)經常無法完成指定的功課、遊戲或日常事物。
(5)經常無法把事物或活動連貫起來。
(6)經常避免或拖延一些需要費精神的活動,如學校功課或是動腦筋的遊戲。
(7)經常丟掉日常必需的東西如玩具、文具、書本簿子。
(8)外界稍有動靜就會轉移注意力。
(9)經常忘記日常的事務。

2、過動在下列症狀中要出現六種以上,而且這些症狀已有六個月以上的歷史。這些症狀的出現與正常兒童的成長有相當大的差別:
(1)經常坐立不安,手足無措;勉強坐在椅子上也是不斷扭動身體。
(2)在教室中或是其他需要靜坐的地方,會經常離開座位。
(3)經常跑來跑去,爬上爬下。
(4)無法安靜地遊戲或是從事休閒活動。
(5)就如身上帶一個馬達,時時都在轉動。
(6)口無遮攔,早上一覺醒來就講個沒完。
(7)在教室中,老師的問題都沒有說清楚,孩子就搶著發言回答。
(8)沒有辦法等待,沒有輪流的觀念。
(9)別人談話或遊戲時,插手打攪別人的活動。

3、ADHD的症狀在七歲以前就已出現。

4、ADHD症狀所造成的行為問題要在兩種以上的場合出現。例如在學校、家中或工作場所都會出現同樣的症狀。

5、孩子的行為症狀對人際關係、功課以及日常生活有相當的妨礙。

6、這些症狀的發生並非智能發展的問題、精神分裂或其他精神症狀;也不能用其他情緒問題來解釋。

7、有的孩子注意力渙散與過動兩者兼而有之,有的主要症狀是注意力渙散,有的則是以過動為主要症狀。

二、注意力缺陷與過動的行為形態

一九八七年美國精神病協會修訂DSM第三版的時候,曾把注意渙散加上過動所造成的問題,依其嚴重性綜合為十六個層次,排在越前面的症狀越輕微,越後面越嚴重。不管輕微或嚴重,下列的行為型態是ADHD的最好寫照。

1、幼小的孩子顯得焦躁不安,在位子上經常蠕動或扭曲身體。青少年的孩子不一定會坐立不安或不時地蠕動,但會在主觀上覺得無法靜坐下來。

2、在某些需要靜坐的場合如看電影、在餐館吃飯等,無法坐在自己的座位上,經常爬上爬下跑來跑去。

3、外面稍微有動靜就使他分神。甚至無關緊要的刺激,例如街上有人按汽車喇叭或教室前有人走過,一般孩子都是視若無睹,這種孩子卻會把功課丟在一邊,趕快跑出去探望到底是怎麼一回事。

4、無法耐心等待,尤其在團體遊戲中,往往還沒有輪到他,就會按耐不住,搶先去玩。這種孩子沒有輪流的習慣,更無法排隊等候。

5、由於一股無法自制的衝動,經常未經思考就脫口而出;甚至別人的問題都還未說完,他已開始回答。

6、沒有辦法把別人交代的事或把大人的教導貫徹實施,所以他不照規定做功課,也無法完成父母交代的小差事。這種情形的發生是因為這個孩子的注意力渙散,因而無法牢記工作或活動的內容,也無法採取適當的步驟來完成。這種情形與不聽話或是無法瞭解大人的意思不能混為一談。

7、無法注意事物的細節,因此做事、做功課錯誤百出,或是把事情弄得雜亂無章。由於注意力渙散,經常一件事還未做完就開始另外一件事,到頭來費了九牛二虎之力還是一事無成。

8、看起來他根本心不在焉,人在心不在,所以別人說什麼就很難聽進去,或是別人話未說完他已開始行動。

9、對於需要動腦筋的事感到為難。因此,他會設法逃避這些事,例如做功課、下棋、畫圖等等。不過,他之所以討厭這些事並不是因為缺乏動機或是他對別人的反抗,而是因為他無法專心做這些事。

10、即使是他最喜歡的遊戲或休閒活